Assurance dépendance

L'assurance dépendance garantit le risque de ne plus pouvoir assumer les actes essentiels de la vie. En cela elle compense le coût financier dû à la perte d'autonomie.

Qu'entend-on par dépendance ?

On parle de dépendance, selon les assureurs, quand il y a impossibilité ou difficulté rencontrée par une personne d'un certain âge de faire certains actes dits "essentiels de la vie" comme s'alimenter, se laver, s'habiller, se lever, se déplacer, se coucher ou s'assoir. D'autres critères sont pris en compte comme la cohérence, la communication à distance, la continence etc.

La prise en charge de la dépendance est coûteuse : plus la perte d’autonomie est importante et plus les dépenses afférentes sont élevées. Malgré des soins pris en charge par l’assurance maladie, le reste à charge est en moyenne de 2 000 euros par mois si la personne intègre une structure médicalisée (Ehpad). En prévision d’une éventuelle perte d’autonomie dans l’avenir, un futur retraité peut souscrire une assurance dépendance. Cette assurance de prévoyance est une enveloppe alimentée par des cotisations régulières. En cas de perte d’autonomie, l’assuré cesse de cotiser et commence à percevoir de son assureur une rente viagère. À la souscription de son assurance, l’assuré choisit le niveau de sa rente mensuelle permettant ainsi de déterminer le montant de sa cotisation.

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Les types de contrats de dépendance

• Le contrat portant sur la couverture de la dépendance totale : dans ce cas, l’assuré ne perçoit la rente initialement définie que lorsque la perte d’autonomie ne lui permet plus d’exécuter les actes de la vie quotidienne tels que se déplacer, se nourrir, s’habiller… sans une aide extérieure.
• Le contrat portant sur la couverture de la dépendance partielle et totale : l’assuré a besoin d’assistance mais son niveau de perte d’autonomie lui permet encore de rester à domicile. Il perçoit alors une rente définie en fonction du degré de dépendance. Le contrat de dépendance partielle inclut, dans la plupart des cas, une enveloppe pour l’aménagement du domicile afin de l’adapter à la situation de l’assuré lorsque la perte d’autonomie survient.

A qui s'adresse cette assurance dépendance ?

Les contrats d'assurance dépendance peuvent être souscrits pour des personnes de 50 à 75 ans présentant un état de santé satisfaisant. Un questionnaire médical et/ou un examen médical peuvent être demandés par l'assureur.

Quels risques sont garantis par l'assurance dépendance ?

Les risques garantis peuvent varier selon les contrats souscrits
- risque de dépendance totale
- et/ou risque de dépendance partielle

Chaque assureur est libre d'utiliser la définition de la Sécurité sociale ou de choisir contractuellement sa propre définition. Attention, des exclusions de garantie peuvent être ajoutées au contrat comme, par exemple, pas de garantie en cas d'alcoolisme aigu ou chronique ...

Comment sont versées les prestations ?

Les prestations sont versées sous forme de rente, le montant en est fixé lors de la souscription et peut varier (contractuellement) selon le niveau de dépendance. De façon générale, les assureurs prévoient un délai de carence qui varie en fonction du contrat et de l'origine de la dépendance.

Le cumul avec l'APA (allocation personnalisée d'autonomie) est-il possible ?

Il est tout à fait possible de cumuler l'APA avec sa propre assurance dépendance, rien ne l'interdit. Cette allocation est prévue pour les plus de 60 ans en perte d'autonomie. 

La cotisation du contrat de dépendance

Il n’est jamais trop tard pour contracter une assurance dépendance, mais une adhésion à 60 ans suppose une durée et un montant de cotisation raisonnable. Il faut comprendre en effet que pour un niveau de rente donné, le montant de la cotisation dépend de l’âge du souscripteur. Une souscription sur le tard implique logiquement une prime mensuelle élevée puisque le risque de perte d’autonomie est plus important. D’ailleurs, la majorité des offres d’assurance dépendance actuellement disponibles sur le marché imposent une limite d’âge maximale, 75 ans dans la plupart des cas. La Fédération française de l’assurance (FFA) estime, quant à elle, que l’âge idéal pour souscrire une assurance dépendance est de 50 ans. Par ailleurs, une souscription en couple bénéficie souvent d’une réduction de l’ordre de 10 à 20 % sur la cotisation de l’un des partenaires.

Quelques exemples de cotisations :

• Pour une rente mensuelle de 1 500 euros, il faut prévoir approximativement :

•  Pour une rente mensuelle de 500 euros, il faut prévoir approximativement :

Selon la FFA, près de 7,1 millions de personnes disposaient d’une assurance dépendance à la fin de l’année 2017. La cotisation annuelle moyenne en 2017 était de 457 euros pour une rente mensuelle de 598 euros.

Important à savoir sur les cotisations : une assurance dépendance est un contrat de prévoyance à « fonds perdus ». C’est-à-dire que contrairement à un contrat d’épargne, les cotisations versées ne sont pas récupérables en cas de décès de l’assuré. Toutefois, certains contrats intègrent une option « capital décès » permettant aux ayants-droit de l’assuré de percevoir les fonds si ce dernier décède sans passer par une phase de dépendance.

En outre, le non-paiement de la cotisation entraine la résiliation du contrat ou bien la mise en réduction des garanties, tout dépend de la durée de détention de l’assurance dépendance. En effet, l’assuré perd ses droits s’il interrompt les cotisations sur un contrat de moins de huit ans. Dans le cas d’un contrat de plus de huit ans par contre, l’assuré peut toujours bénéficier des garanties, mais à un taux réduit. C’est-à-dire que l’assureur applique à la rente initiale un coefficient de réduction pour déterminer le montant auquel l’assuré va finalement avoir droit.

Par ailleurs, un contrat d’assurance dépendance comporte généralement des clauses portant sur la révision ou la revalorisation des cotisations. Chaque année, les assureurs révisent et revalorisent les primes en fonction de leurs résultats techniques et financiers, de l’inflation, du point Agirc et même de l’allongement de l’espérance de vie impliquant l’augmentation des cas de dépendance. Il faut cependant savoir que la revalorisation des cotisations doit entrainer automatiquement la réévaluation de la rente garantie.

Le délai de carence et le délai de franchise du contrat de dépendance

• Le délai de franchise est une durée temporelle qui sépare la date de la reconnaissance de l’état de dépendance à celle du versement de la rente. En général, les assureurs prévoient dans leur contrat d’assurance dépendance un délai de franchise de 3 mois. Il est possible tout de même de trouver sur le marché des contrats (peu nombreux) qui n’en comportent pas. Il y en a également qui établissent un délai de franchise, mais avec un versement rétroactif des rentes dues durant ce laps de temps.
• Le délai de carence est une durée temporelle séparant la date de souscription du contrat à la date d’effet des garanties. En clair, les assureurs prévoient dans leur contrat d’assurance dépendance une période durant laquelle l’assuré ne pourra pas bénéficier de la rente si la perte d’autonomie se manifeste. Il ne récupère dans ce cas que les cotisations versées. Habituellement, les assureurs fixent cette durée d’attente en fonction de la cause de la dépendance, un an en cas de maladie classique et trois ans (voire 5 ans) en cas de maladie psychique, psychiatrique ou neurodégénérative (Alzheimer par exemple).

Le questionnaire médical et l’examen médical

Pour vérifier l’état de santé du souscripteur, un assureur lui fait remplir un questionnaire médical qui est en quelque sorte une déclaration de santé. Ce premier questionnaire (simplifié) ne comporte que quelques questions auxquelles il est important de répondre honnêtement. En fonction des réponses obtenues, soit l’assureur demande au souscripteur de remplir un questionnaire plus détaillé, soit il le dirige vers un médecin-conseil pour un examen médical.
En principe, l’assureur n’exige un examen médical qu’aux adhérents ayant atteint un certain âge (plus de 65 ans en général). Très rares sont les assureurs qui acceptent de couvrir les personnes présentant un haut niveau de risque de dépendance. Dans la majorité des cas, les assurés à risque doivent payer une surprime.

La reconnaissance de l’état de dépendance

Pour reconnaitre et évaluer l’état de dépendance, les assureurs se réfèrent généralement à la grille nationale AGGIR (Autonomie gérontologie groupes iso-ressources) et à la grille d’évaluation AVQ (actes de la vie quotidienne : la toilette, l’habillage, l’alimentation, la continence, le déplacement et le transfert).

Toutefois, ils peuvent également établir leurs propres critères de reconnaissance et d’évaluation, beaucoup plus pointus. Ainsi, l’assureur est finalement le seul à pouvoir décider d’une situation de dépendance entrainant le déclenchement de la garantie et donc le versement de la rente.

Concernant les groupes isoressources, il existe 6 degrés de dépendance :

• GIR 6 : la perte d’autonomie est à un niveau qui n’affecte pas encore l’exécution des actes essentiels de la vie quotidienne (se déplacer, s’habiller, faire sa toilette, s’alimenter entre autres).
• GIR 5 : la perte d’autonomie est à un niveau où la personne âgée peut encore se déplacer à l’intérieur de son domicile, mais elle a tout de même besoin d’une assistance ponctuelle pour faire sa toilette, préparer ses repas et entretenir son domicile.
• GIR 4 : la perte d’autonomie est à un niveau où la personne âgée est encore capable de se déplacer sans assistance, mais elle a besoin d’aide pour se lever, faire sa toilette et s’habiller.
• GIR 3 : la perte d’autonomie est à un niveau où la personne âgée, en pleine possession de ses facultés mentales, a besoin d’une assistance régulière pour les soins corporels quotidiens.
• GIR 2 : la perte d’autonomie psychique n’est pas trop avancée, mais la perte d’autonomie physique est à un niveau où la personne âgée, en fauteuil ou incapable de se déplacer, a besoin d’une assistance permanente.
• GIR 1 : la perte d’autonomie physique et psychique est à un niveau très avancé nécessitant une présence continue et une assistance permanente.

Concernant la grille AVQ, il existe 4 niveaux :

• Niveau 1 : la perte d’autonomie ne permet pas à la personne âgée d’exécuter 2 actes de la vie quotidienne sur 6.
• Niveau 2 : la perte d’autonomie ne permet pas à la personne âgée d’exécuter 3 actes de la vie quotidienne sur 6.
• Niveau 3 : la perte d’autonomie ne permet pas à la personne âgée d’exécuter 4 actes de la vie quotidienne sur 6
• Niveau 4 : la perte d’autonomie ne permet pas à la personne âgée d’exécuter 5 actes de la vie quotidienne sur 6.

Le label GAD (Garantie Assurance Dépendance)

La Fédération française des sociétés d’assurance (FFSA) a créé en 2013 le label GAD pour aider les usagers dans le choix de leur assurance dépendance. Cette distinction est une garantie de qualité puisqu’un contrat labellisé offre entre autres :

• Une rente mensuelle minimum de 500 euros en cas de dépendance lourde.
• La possibilité de conserver les droits en cas d’interruption de versement de la cotisation.
• L’absence d’une sélection médicale pour les adhésions avant 50 ans.

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En résumé sur l'assurance dépendance

• L’assurance dépendance est un contrat de prévoyance à « fonds perdus ». De ce fait, les cotisations reviennent à l’assureur en cas de décès du souscripteur, sauf si le contrat comporte l’option « capital décès ».
• Le montant des cotisations est en fonction de l’âge du souscripteur, du montant de la rente qu’il souhaite percevoir et de la couverture dont il souhaite bénéficier. À noter qu’en France, l’âge moyen d’entrée en dépendance est de 83 ans, souscrire une assurance dépendance à 50 ans implique ainsi le paiement de cotisations sur une période de plus de 30 ans.
• Les cotisations sont susceptibles d’augmenter en raison d’une révision ou d’une revalorisation annuelle réalisée par l’assureur.
• En termes de couverture, l’assuré a le choix entre un contrat de dépendance totale et un contrat de dépendance partielle et totale. Les cotisations sont plus importantes dans le cas où l’assuré opte pour la dépendance partielle.
• Un contrat d’assurance dépendance comporte généralement un délai de franchise et un délai de carence dont la durée est fixée par l’assureur.
• Le souscripteur d’une assurance dépendance doit remplir un questionnaire médical auquel il doit porter une attention toute particulière. En effet, certaines questions peuvent prêter à confusion et les réponses fournies peuvent servir d’argument à l’assureur pour contester le versement de la rente.
• Les assureurs ne se réfèrent pas toujours à la grille nationale Aggir et à la grille AVQ pour la reconnaissance et l’évaluation de la dépendance. Ils peuvent ajouter des critères plus sévères, un droit très difficile à contester en cas de litige.
• Un label GAD est attribué aux contrats d’assurance dépendance respectant des critères bien précis pour répondre aux besoins des usagers. L’obtention de ce label est une garantie à prendre en considération au moment de choisir un contrat d’assurance dépendance.
• Avant toute souscription, il est fortement recommandé de bien étudier les différentes clauses du contrat et si possible comparer les offres des différents assureurs pour éviter toute déconvenue.