L’Assurance Maladie et les contrats de complémentaire santé ne remboursent pas intégralement le coût de certains actes médicaux. Les dépassements d’honoraires pratiqués par les soignants expliquent souvent cette prise en charge incomplète. Voici la définition et les règles de calcul d’un dépassement d’honoraires, ainsi que des conseils pour l’éviter.

Définition du dépassement d’honoraires 

Il arrive que les médecins et professionnels de santé appliquent des tarifs dépassant le BRSS (base de remboursement de la Sécurité Sociale) pour une consultation ou un acte médical. Cette pratique est désignée par « dépassement d’honoraires ». Celui-ci n’est pas couvert par l’Assurance Maladie, dont la contribution s’arrête à un pourcentage du tarif conventionnel des généralistes et des chirurgiens.

Pourtant, d’après la revue mensuelle 60 millions de consommateurs, les patients paieraient près de 3 milliards d’euros de dépassements d’honoraires, et ce montant est en constante hausse. Certaines régions sont plus touchées que les autres, entre autres l’Île-de-France et l’agglomération lyonnaise, en raison de leur densité de population élevée.

Catégorisation des professionnels en matière d’honoraires 

En fonction des tarifs qu’ils pratiquent, les médecins sont catégorisés en secteur 1, 2 ou 3. L’annuaire des professionnels de santé d’Ameli mentionne le secteur d’exercice de chacun d’entre eux, avec le taux de remboursement correspondant.

Les professionnels du secteur 1

Étant conventionnés, ces praticiens appliquent donc le tarif de base de la Sécurité sociale et ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires. Sur les 25 € facturés pour une consultation chez un généraliste, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) rembourse 17,50 €, qui correspondent à 70 % du montant déduit de la participation forfaitaire de 1 €. Les 7,50 € sont à régler par le patient lui-même ou par sa complémentaire santé.

Les médecins conventionnés du secteur 1 ont cependant le droit de facturer des dépassements d’honoraires :

• lorsqu’ils se déplacent au domicile du patient pour la consultation ;
• si la consultation a lieu en en dehors des horaires d’ouverture du cabinet médical.

Toutefois, la Sécurité sociale ne prend pas ces dépassements d’honoraires en charge, lesquels sont associés au code DE sur la feuille de soins de l’assuré.

Les professionnels du secteur 2

Bien qu’également conventionnés par la Sécurité sociale, les praticiens du secteur 2 déterminent librement leurs tarifs et ont par conséquent la possibilité de pratiquer des dépassements d’honoraires à tout moment. Néanmoins, l’information des patients doit être claire, notamment grâce à un affichage de leurs barèmes tarifaires en vigueur dans leur salle d’attente. Par ailleurs, le Code de déontologie impose aux professionnels de secteur 2 de faire preuve de « tact et mesure » lors de la fixation de leurs dépassements d’honoraires, de manière à ce que ceux-ci restent « justifiés et mesurés ».

Comme ceux des médecins de secteur 1, les dépassements d’honoraires des soignants de secteur 2 ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Celle-ci contribue uniquement à hauteur de 70 % de son tarif de référence.

Celui-ci est néanmoins différent pour les médecins spécialistes non-signataires d’un contrat OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée), qui remplace le « Contrat d’Accès aux Soins - CAS » ou OPTAM-CO (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée – Chirurgie Obstétrique). Pour rappel, un praticien ayant signé un tel accord s’engage à geler ses tarifs pendant une année et à appliquer le tarif de base fixé par la Sécurité sociale pour une partie de ses prestations.

Ainsi, en secteur 2, ce tarif de base est de 23 € au lieu de 25 € pour ceux qui n’ont pas signé le contrat OPTAM. La CPAM verse uniquement 15,10 € (70 % de la somme et soustraction de la participation forfaitaire de 1 €).

Les professionnels du secteur 3

Non conventionnés par la Sécurité sociale, les professionnels de santé du secteur 3 définissent librement leurs tarifs, et leurs dépassements d’honoraires sont la plupart du temps exorbitants. Le remboursement de la Sécurité sociale est très limité et n’est pas basé sur le tarif conventionnel. La référence est le « tarif d’autorité », défini à l’article L. 162-5-10 du Code de la Sécurité sociale. Il équivaut à 16 % du tarif conventionné.

Ainsi, si un généraliste non conventionné facture 50 € pour une consultation, le patient ne reçoit que 3,68 € correspondant aux 16 % du tarif conventionnel de 23 €. Il doit donc supporter la différence si elle n’est pas couverte par sa mutuelle santé. D’ailleurs, afin d’évaluer au préalable les possibilités de prise en charge par l’organisme de complémentaire santé du praticien, les praticiens qui appliquent un dépassement d’honoraire supérieur à 70 € sont tenus de remettre un devis écrit et signé à ce dernier avant l’intervention.

Méthode de calcul du remboursement des dépassements d’honoraires

Les médecins conventionnés de secteur 1

Les praticiens du secteur 1 pratiquent les tarifs conventionnés de la Sécurité sociale sans dépassements d’honoraires. La CPAM rembourse 70 % des dépenses facturées selon le tarif de référence. L’assuré ou sa mutuelle santé supporte le « ticket modérateur », terme utilisé pour désigne les 30 % restants.

Pour un patient qui ne s’adresse jamais à des soignants pratiquant des dépassements d’honoraires, une mutuelle assurant un remboursement à 100 % du ticket modérateur suffit. Cette stratégie lui permet de payer une cotisation moins élevée pour sa complémentaire santé.

Les médecins conventionnés secteur 2

Les dépassements d’honoraires sont autorisés pour les praticiens conventionnés du secteur 2. Le type de contrat de mutuelle définit le niveau de prise en charge de ces dépassements. Les professionnels de santé signataires de l’OPTAM appliquent des tarifs de base à leurs homologues du secteur 1.

Cas d’un médecin généraliste

Les remboursements des actes des médecins de secteur 2 n’ayant pas signé l’accord OPTAM sont plus faibles. Le tarif de base de la Sécurité sociale (BRSS) pris comme référence n’est que de 23 € au lieu de 25 €. Il est donc essentiel de vérifier en amont si le médecin consulté a ou non signé la convention OPTAM.

Les médecins de secteur 3

La prise en charge de la Sécurité sociale pour les consultations d’un médecin non conventionné est plafonnée à 16 % du tarif conventionné. Quant aux mutuelles, elles ne remboursent que rarement les dépassements d’honoraires des praticiens de cette catégorie. Si elle est comprise dans le contrat pour certains soins ou actes spécifiques, la contribution de la complémentaire se présente généralement sous la forme d’un forfait annuel.

Par exemple, elle peut proposer un forfait de 30 € remboursés pour chaque séance chez l’ostéopathe, exclue de la couverture de Sécurité sociale. Le nombre annuel de séances est souvent limité. Dans le cas de l’orthodontie pour les adultes, plusieurs mutuelles incluent un forfait de 600 € par semestre.

Les astuces pour payer des dépassements d’honoraires 

Bien choisir son médecin

Le meilleur moyen de ne pas payer de dépassements d’honoraires est de consulter un praticien de secteur 1 ou de secteur 2 conventionné OPTAM. Dans le premier cas, le patient n’a que la participation forfaitaire de 1 € à régler, la mutuelle remboursant la totalité du ticket modérateur. Dans le deuxième cas, le patient se retrouve à un reste à charge plus conséquent, mais plus faible que s’il s’était adressé à un professionnel non signataire de la convention OPTAM.

Enfin, se faire consulter à l’hôpital évite d’avoir à avancer la part de la dépense prise en charge par la Sécurité sociale.

Négocier les dépassements d’honoraires 

Les professionnels fixent librement leurs honoraires pour une consultation en fonction de plusieurs critères, dont la situation personnelle du patient. Ce dernier peut donc négocier les dépassements d’honoraires pratiqués par un médecin.

Souscrire une mutuelle santé adaptée

Il arrive que l’état de santé du patient le contraigne à consulter régulièrement des praticiens non conventionné ou pratiquant des dépassements d’honoraires. Souscrire une bonne mutuelle santé devient alors essentiel pour éviter un coût potentiellement prohibitif.

Une comparaison préalable est indispensable pour trouver le contrat le mieux adapté aux besoins et au budget du patient. Outre les niveaux de garanties, il faut s’intéresser au pourcentage du reste à charge ou aux forfaits compris dans la formule. Pour tous les contrats, plus le reste à charge est avantageux pour l’assuré, plus le montant de la cotisation augmente.

La télétransmission NOEMIE, plus connue sous l’appellation de télétransmission mutuelle, est un outil de communication électronique utilisée par les CPAM et les mutuelles pour faciliter la transmission des feuilles de soin et des décomptes de la Sécurité sociale. En effet, tout s’effectue de manière automatique sans l’intervention de l’assuré.

Grâce à cet outil, les délais d’envoi et de remboursement sont raccourcis, et la traçabilité des parcours des soins est garantie.

Fonctionnement de la télétransmission mutuelle

Lors d’une consultation ou d’une prestation de soins, le patient remet au praticien sa carte vitale. Ce dernier (médecin, infirmier, pharmacien…) procède à la transmission de la feuille de soin électronique à la CPAM via la télétransmission.

La CPAM procède de suite au décompte puis au remboursement de la part des dépenses prises en charge suivant les tarifs en vigueur. En principe, le remboursement s’effectue dans un délai de 48 heures.

Les dépenses non prises en charge sont par la suite transmises à la mutuelle de l’assuré à l’aide de l’outil NOEMIE. Ceci n’est toutefois possible que si la mutuelle est reliée au système de communication et la télétransmission avec le site AMELI a été activée.

Le patient n’a pas ainsi à s’occuper de la transmission des documents à sa mutuelle pour demander les remboursements des frais de soins non pris en charge par l’Assurance maladie.

Dans le cas contraire (le praticien n’a pas déclenché la télétransmission), il appartient à l’assuré de faire parvenir sa feuille de soin à sa CPAM par voie postale. Celle-ci pourrait transmettre les documents à la mutuelle à condition que cette dernière soit reliée au système.

À noter toutefois que la télétransmission mutuelle ne fonctionne pas avec certains soins médicaux spécifiques. La feuille de soin et les justificatifs devront alors être communiqués à la mutuelle par l’assuré via un courrier postal.

Que faire en cas de non-activation de la télétransmission NOEMIE ?

Lorsque la mutuelle n’est pas reliée au système NOEMIE (ce qui est rare), la télétransmission n’est pas activée. Ainsi, l’assuré ne pourra pas recevoir automatiquement ses remboursements même s’il présente sa carte vitale.

Il convient alors d’envoyer le relevé de remboursement communiqué par la Sécurité sociale depuis son espace d’adhérent en ligne. Cette démarche permet d’activer la procédure et d’obtenir des remboursements dans un délai plus court (par rapport à l’envoi par voie postale).

Afin de faciliter le suivi et de garantir les remboursements automatiques, l’assuré doit informer son organisme de tout changement dans sa situation (changement d’adresse, naissance, etc.).

Par ailleurs, il doit également communiquer une attestation de droit à la Sécurité sociale et son relevé d’identité bancaire (RIB) à sa mutuelle.

Un autre point important, la mutuelle doit activer la télétransmission avec AMELI pour rendre possible la télétransmission automatique des documents avec la CPAM.

Faire une demande de télétransmission mutuelle

Il arrive parfois que la télétransmission avec la mutuelle soit inactive. Cela est dû à plusieurs raisons :

•  Changement d’adresse, et de ce fait, de caisse d’assurance maladie. Dans ce cas, il importe de communiquer sa nouvelle adresse et une attestation de carte vitale comportant les nouvelles coordonnées à la mutuelle.
•  Existence de deux complémentaires santé : seule une mutuelle peut être rattachée au système NOEMIE. Pour la seconde mutuelle, les justificatifs devront être envoyés par voie postale ou par voie électronique.
• Changement de mutuelle : la non-résiliation de la télétransmission vers l’ancienne mutuelle rend inactive la télétransmission vers le nouvel organisme.

L’assuré doit alors effectuer une demande de transmission mutuelle depuis son espace personnel sur Ameli.fr.

Normalement, une fenêtre pop-up signalant le blocage de la télétransmission NOEMIE apparaît dès qu’il ouvre son espace.

Pour y remédier, il lui suffit de sélectionner la mutuelle pour la télétransmission et de confirmer son choix. Il faut compter environ 7 jours pour établir la connexion entre la CPAM et la mutuelle.

Annulation ou changement de télétransmission

Lors de la résiliation d’un contrat de mutuelle, la télétransmission des feuilles de soins de l’assuré entre sa CPAM et sa mutuelle devrait être annulée de manière systématique.

Certaines mutuelles omettent toutefois de mettre un terme à celle-ci, et dans ce cas, il lui faut envoyer une demande d’annulation de télétransmission.

Une fois la télétransmission avec l’ancienne mutuelle annulée, il est recommandé de s’assurer que les décomptes de la Sécurité sociale soient bien transmis à la nouvelle mutuelle.

En attendant que la connexion entre la CPAM et la nouvelle mutuelle soit mise en place, les décomptes doivent être transmis manuellement à cette dernière par l’assuré.

Par ailleurs, s’il a souscrit deux complémentaires santé et qu’il souhaite modifier la télétransmission, il devra procéder au changement depuis son espace personnel sur le site Ameli.fr.

Comment connaître son numéro AMC ?

Le numéro AMC (Assurance maladie complémentaire) n’est autre que le code qui désigne sa mutuelle.

Celui-ci figure sur l’attestation de droit à la Sécurité sociale, sur l’espace personnel Ameli.fr et sur le site web de l’association Inter AMC.

La carte Vitale permet de justifier ses droits à l’Assurance Maladie et accélérer le remboursement des dépenses de santé. Présentée aux professionnels qui acceptent le tiers payant, elle permet d’éviter d’avancer les frais. En cas de perte, de vol ou de détérioration de ce support, il est donc impératif de la faire remplacer rapidement.

Déclarer la disparition ou le dysfonctionnement de sa carte Vitale

Aussitôt que la disparition de la carte Vitale est constatée, la déclaration à la caisse d’Assurance Maladie de son lieu de résidence est la priorité. Quatre options s’offrent à l’assuré :

• par téléphone ;
• au point d’accueil de la CPAM ;
• sur l’application mobile d’Ameli ou son site web dans la rubrique « Mes démarches » ;
• par la voie postale après remplissage du formulaire dédié à télécharger.

Si la demande de remplacement de la carte Vitale fait suite à un dysfonctionnement (des rayures qui rendent la puce illisible, une cassure…), le document défectueux doit être joint au courrier ou remis à l’emploi de la CPAM.

Commander sa nouvelle carte Vitale

Pour obtenir sa nouvelle carte ville dans les meilleurs délais, le plus simple est de passer par son compte Ameli en ligne, en cliquant sur « Ma carte Vitale », ensuite sur « Commander ma carte Vitale » dans la rubrique « Mes démarches ». L’assuré doit fournir un certain nombre d’informations (état civil, adresses postale et électronique) ainsi qu’une photo d’identité et une copie d’un document d’identité en cours de validité. Le délai de délivrance de la nouvelle carte Vitale est d’environ deux semaines.

Les personnes peu familières des outils numériques peuvent faire leur demande par courrier. Pour obtenir sa nouvelle carte sous trois semaines, il faut faire parvenir à sa caisse d’assurance maladie :

• le formulaire intitulé « Ma nouvelle carte Vitale » dûment rempli ;
• une copie de sa pièce d’identité ;
• une photo d’identité couleur.

Quel que soit le canal utilisé pour refaire sa carte Vitale, le nouveau support est accompagné d’un document imprimé qui détaille les renseignements qu’elle contient.

Justifier ses droits en attendant la nouvelle carte Vitale

Attention, si l’ancienne carte Vitale est retrouvée, elle n’est plus fonctionnelle, car dès réception de la déclaration de perte, l’Assurance Maladie la désactive immédiatement. Aussi, en attendant la disponibilité de la nouvelle carte, l’attestation de droits permet d’obtenir les remboursements des dépenses médicales engagées. Ce document peut être réclamé au point d’accueil de la CPAM, par téléphone au 36 46, ou sur son compte Ameli, toujours dans la rubrique « Mes démarches ».

En dehors des cas particuliers de perte, de vol ou de détérioration de carte, une mise à jour de la carte Vitale est recommandée lors d’un changement de situation (déménagement, une déclaration de grossesse…). Cette actualisation, qui se fait sans difficulté sur les bornes multiservices installées en pharmacie ou les locaux des caisses, doit être notifiée à la CPAM et requiert une manœuvre spécifique pour s’assurer que la puce ait bien pris les données modifiées en compte.

Vous bénéficiez d’une complémentaire santé d’entreprise en tant que salarié et/ou ayant droit, mais la couverture offerte par celle-ci ne correspond pas tout à fait à vos besoins. Alors, vous vous demandez s’il est possible de souscrire une deuxième mutuelle individuelle, laquelle prendra en charge les dépenses de soins onéreuses.

 En réponse à votre question, sachez qu’il est tout à fait possible de détenir deux contrats de mutuelle santé, mais ceci présente à la fois des avantages et des inconvénients.

Par ailleurs, il convient de respecter certaines règles : vous ne pouvez déclarer qu’une seule complémentaire santé à l’Assurance maladie et il vous est interdit d’être remboursé deux fois pour le même soin.

Cumuler deux complémentaires santé d’entreprise

Si vous et votre conjoint bénéficiez chacun d’une complémentaire santé d’entreprise, il est possible de les cumuler sous certaines conditions :

• en tant qu’ayant droit, vous disposez d’une couverture familiale obligatoire et vous pouvez payer une cotisation unique.
• vous pouvez verser des cotisations pour chaque contrat.

À noter que vous avez le droit de renoncer à la mutuelle santé de votre entreprise et de choisir celle de votre conjoint en recourant à la dispense légale d’adhésion.

Compléter le remboursement de la mutuelle d’entreprise par une mutuelle santé individuelle

Si vous êtes salarié du privé et que la prise en charge offerte par votre mutuelle d’entreprise ne couvre qu’une faible partie de vos dépenses de soins, la souscription d’une complémentaire santé individuelle permettra de compléter le remboursement.

Il en est de même si vous êtes un travailleur non-salarié (TNS), retraité, demandeur d’emploi, ou étudiant et que vous ne bénéficiez pas de la mutuelle d’entreprise de votre conjoint.

Dans ce cas, deux options existent :

• la souscription d’un contrat de mutuelle santé classique : l’essentiel est de choisir celui qui offre des garanties couvrant les soins non pris en charge par la mutuelle d’entreprise.
• la souscription d’une surcomplémentaire santé : celle-ci prendra en charge les soins non remboursés par l’Assurance maladie et la complémentaire santé de votre entreprise (dépassement d’honoraires, frais d’optique et dentaires, médecine douce, cure thermale, etc.). Étant une mutuelle non responsable, celle-ci n’est pas tenue de proposer des plafonds de remboursement et des minimums de garantie pour certains postes de dépense.

Parfois, si possible, il est plus simple et plus économique d’adapter la mutuelle de l’entreprise à vos besoins. Vous devriez alors prendre en charge les garanties supplémentaires.

N’étant pas affiliée à l’Assurance maladie, la seconde mutuelle ne procède au remboursement du reste à charge qu’après avoir reçu le relevé des prestations réalisées.

Avantages et inconvénients d’avoir deux mutuelles santé

Avoir deux mutuelles de santé permet de profiter d’un remboursement plus complet des soins de santé et, de ce fait, d’une meilleure couverture pour les postes de dépenses les plus élevées.

À noter toutefois que cela ne vous permet pas de prétendre à un double remboursement des actes médicaux.

En revanche, en souscrivant deux contrats de complémentaire santé, vous devez vous acquitter de cotisations élevées.

Outre cela, les remboursements ne sont pas versés simultanément, chaque organisme fixe son propre délai.

Pour la seconde mutuelle, les décomptes pourraient prendre du temps, en particulier si vous ne disposez pas d’un compte en ligne permettant de transmettre les demandes de remboursement.

Souvent, les garanties se chevauchent et vous payez deux fois pour le même soin. Il convient alors de bien vérifier tous ces points avant de prendre une mutuelle de santé individuelle ou une surcomplémentaire santé.

La souscription d’une mutuelle santé est aujourd'hui indispensable pour compléter le remboursement de l’Assurance Maladie et minimiser le reste à charge. Mais entre le coût des contrats et la multitude d’offres proposées, il n’est pas toujours évident de choisir. Niveaux de garanties, délais de remboursement, forfaits… Quelles sont les clés pour bien choisir sa mutuelle santé ? Voici les critères à prendre en compte et nos conseils d’experts.

Identifier les dépenses de santé

Une fois le remboursement de la Sécurité sociale effectué, vous avez ce que l'on appelle le "reste à charge" à régler. 

Et c'est là que la mutuelle santé joue son rôle puisqu'elle vient compléter ce reste à charge. Mais en fonction du contrat choisi, vous serez plus ou moins bien remboursé. Et c'est d'autant plus vrai lorsque les médecins appliquent des dépassements d'honoraires. 

Voici les postes de santé qui entraînent le plus de dépassement :

• l'hospitalisation : les dépassements des chirurgiens et des anesthésistes, le forfait chambre individuelle…
• l'optique : les lunettes sont mal remboursées et le prix des verres et des montures sont généralement élevés ; 
• les soins dentaires ;
• l'auditif. 

Si vous avez souvent recours à des médecines douces (ostéopathie, acupuncture, naturopathie…), sachez qu'elles ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale. Veillez à choisir un contrat qui propose un forfait pour ces actes. 

Anticipez vos frais de santé

Quel que soit votre âge, vos besoins en matière de santé sont inégaux et évolutifs. Alors avant de choisir votre contrat, anticipez et listez les postes de dépenses de santé importants.

En tant que sénior, assurez-vous de disposer de garanties suffisantes pour les soins dentaires, les problèmes auditifs ou encore les besoins en optique.

Arbitrer entre prix et garanties

C'est le nerf de la guerre… le budget ! Au-delà des garanties et de vos besoins, tout est une question de budget.

👉 Prenez le temps d'analyser le coût actuel de votre mutuelle par rapport à vos dépenses de santé. En fonction de votre situation, il sera alors nécessaire (ou non) d'ajuster le niveau des garanties en fonction de ce que vous êtes prêt à consacrer à votre mutuelle.

Avoir une idée du prix moyen d'une mutuelle santé vous aidera également à faire un choix éclairé. À savoir que le prix des mutuelles augmente chaque année !

Tous profils confondus, le prix moyen d'une mutuelle santé est de 1.524 € en 2025 avec un tarif le moins cher de 1.084 € (source lesfurets.com).  

Pourquoi et où comparer les contrats de mutuelle ?

Pourquoi comparer les mutuelles santé

Comparer les offres de mutuelle santé est la première étape incontournable, car une grande hétérogénéité règne sur le marché, tant en termes de prix que de niveaux de garanties.

Pour gagner du temps, il est important de réfléchir en amont à ses besoins en couverture en fonction de son âge, de son état de santé, de son métier, de ses activités extraprofessionnelles… Un étudiant et un retraité n'auront ainsi pas les mêmes propositions de contrat. 

Voici les prix moyens des mutuelles santé 2025 en fonction de votre situation (source lesfurets.com) :

Si les ayants droit (conjoint, enfants) n’ont pas encore de complémentaire santé, optez pour une mutuelle familiale afin d’optimiser le coût.

Comment comparer les mutuelles santé

👉 Le moyen le plus simple et le plus rapide est d'opter pour les comparateurs en ligne.

Inutile de se déplacer, il suffit de sélectionner les critères de comparaison souhaités pour obtenir un tableau récapitulatif des garanties et du prix pour chaque contrat. En un coup d’œil, il est possible de se faire une idée de l’intérêt de chaque formule et d'obtenir une sélection de celles les plus adaptées.

Savoir identifier et contourner les pièges

Au-delà des garanties et du tarif, quelques points méritent une attention particulière, car ils peuvent être avantageux ou pénalisants :

• les exclusions de garanties : obligatoirement mentionnées dans les conditions générales du contrat, les exclusions regroupent les cas pour lesquels la protection ne s’applique pas (circonstances d’un sinistre, type d’établissement de santé ou type de soins) ;
• les délais de carence : ils correspondent à une période durant laquelle la prise en charge ne s’exerce pas encore pour certaines garanties (actes liés à la grossesse, soins dentaires, hospitalisation). Cependant, dans les situations d’urgence ou exceptionnelles prévues contractuellement, le délai de carence peut être supprimé ;
• les conditions du tiers payant : certains frais ne sont pas à avancer grâce au tiers payant, alors pensez à vérifier ;
• les plafonds : pour les postes dont les remboursements sont exprimés en forfait, des plafonds de remboursement sont imposés. C’est souvent le cas en optique, en dentaire et en médecine douce.

👉 Prenez le temps de vous familiariser avec les conditions générales et particulières de votre contrat ou bien, faites vous accompagner par un courtier pour bien choisir votre contrat.

La carte européenne d’Assurance maladie est un document nominatif qui atteste les droits du titulaire à l’Assurance de santé française. Cette carte est nécessaire lors des déplacements dans d’autres pays européens, car elle permet de bénéficier de la prise en charge des soins sur place. Concrètement, les soins sont fournis aux mêmes formalités et tarifs que pour les assurés locaux pour le titulaire d'une CEAM.

Il convient alors de disposer de cette carte lorsque vous voyagez en Europe (dans un pays membre de l’UE ou de l’Espace économique européen, et en Suisse). À noter que chaque personne doit avoir sa propre CEAM, autrement, elle ne peut pas bénéficier de la prise en charge.

Les soins couverts par la carte européenne d’Assurance maladie

La couverture offerte par la CEAM concerne les soins urgents et imprévus. En présentant cette carte, vous aurez les mêmes droits que les assurés locaux. Vous pouvez la présenter aux médecins et l’utiliser dans les hôpitaux et les pharmacies.

Si les prestations sont payantes, il vous faut avancer les frais. Selon les règles en matière de protection sociale du pays, il est possible de régler ceux-ci sur place ou les payer une fois de retour en France.

Tous les documents attestant les soins reçus durant votre séjour à l’étranger devraient être conservés et présentés à votre CPAM lors de la demande de remboursement.

Comment faire pour obtenir une carte européenne d’Assurance maladie ?

La demande d’une CEAM se fait auprès de votre organisme de Sécurité sociale, au moins 20 jours avant le départ. Sa validité est fixée à 2 ans à compter de la date de son édition. Néanmoins, en cas d’interruption des droits à l’Assurance maladie française au cours de cette période, la carte n’est plus reconnue comme valable.

Si la demande est déposée de manière tardive, vous aurez droit à une carte provisoire d’une validité de 90 jours.

La CEAM est délivrée à titre gratuit, et contrairement à la carte vitale, laquelle est utilisée uniquement en France, elle ne comporte pas des informations sur le profil d’assuré du titulaire.

Renouvellement de la carte européenne d’Assurance maladie

Avant l’expiration de la validité de la CEAM, vous pouvez demander son renouvellement auprès de l'organisme d’Assurance maladie. La demande peut s’effectuer en ligne, en agence ou par téléphone.

Prise en charge des tests Covid lors des déplacements à l’étranger

Lors des déplacements à l’étranger, vous devriez souvent vous soumettre à des tests de dépistage Covid. Ces tests sont pris en charge sur présentation de la CEAM.

Ceux qui ne disposent pas de cette carte devront avancer les frais des tests et demander le remboursement une fois de retour en France. Pour cela, il faut adresser le formulaire « Soins reçus à l’étranger »  (S 3125) dûment rempli auprès de l'organisme d’Assurance maladie.

Pour les séniors, la santé représente une dépense importante dans leur budget. Trouver le meilleur rapport qualité/prix pour son contrat de mutuelle santé relève dès lors du parcours du combattant. En effet, les assureurs exigent parfois des primes exagérées ou refusent d’assurer certains risques, obligeant les séniors à verser des cotisations élevées s’ils souhaitent bénéficier d’une couverture adaptée à leurs besoins. Alors comment trouver le meilleur contrat pour votre mutuelle sénior ? La réponse dans notre article. 

Ce qu'il faut savoir sur la mutuelle sénior

Entre la baisse du pouvoir d'achat et l'augmentation du tarif des mutuelles, les séniors peinent à maîtriser leurs dépenses de santé. D'autant que plus on avance dans l'âge, plus le montant des cotisations de mutuelle est élevé !

Selon le Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie (HCAAM), le coût annuel moyen d'une mutuelle pour un retraité (entre 66 et 75 ans) est de 1500 €. 

La possibilité de conserver sa mutuelle d'entreprise

Au moment de votre départ à la retraite, vous avez la possibilité, grâce à la loi Evin de 1989, de conserver votre contrat de mutuelle entreprise. Une transition avantageuse puisque durant la première année, le tarif collaborateur ne peut être revu à la hausse. Mais sachez qu'une augmentation peut ensuite être appliquée : 25 % la 2ᵉ année suivant votre départ à la retraite puis 50 % la 3ᵉ... Au-delà, l'assureur fixe librement sa prime d'assurance et les prix veulent s'envoler.

D'où la nécessité de remettre en question son contrat et de faire jouer la concurrence.

Faire jouer la concurrence et utiliser votre droit de résiliation

Afin de bénéficier des meilleures garanties pour sa mutuelle santé senior, il est préférable de demander des devis auprès de nombreux assureurs. À l’aide d’un comparatif en ligne, cette démarche est plus simple, d’autant plus que cet outil fournit des détails permettant d’analyser chaque offre :

• les garanties proposées dans le contrat : hospitalisation, optique, dentaire, appareillage auditif, soins et pharmacie…
• les options : médecine douce, forfait de prise en charge des médicaments non remboursés par la Sécurité sociale comme l'homéopathie, volet assistance développé ; 
• les tarifs mensuels.

Les comparatifs d'offres de mutuelle santé senior sont un excellent moyen de dénicher le meilleur contrat !

Bénéficier de la complémentaire santé solidaire (CSS)

Pour ceux qui ne disposent pas de moyens financiers suffisants pour souscrire une mutuelle santé, la complémentaire santé solidaire se révèle être la solution la plus simple pour bénéficier d’une meilleure prise en charge des dépenses de santé. Cette aide (avec ou sans participation financière) peut être demandée par courrier ou directement auprès de la CPAM de sa région, ou encore directement depuis le compte personnel AMELI. Grâce à la CSS, les professionnels de santé ne pratiquent aucun dépassement d'honoraires et en cas d'hospitalisation, le forfait journalier est pris en charge et vos prescriptions sont remboursées.

Les seniors aux revenus modestes, mais qui sont soumis à des cotisations élevées pour leur mutuelle santé, peuvent bénéficier des aides de l’État. Le montant de ces aides diffère en fonction du niveau des ressources.

Nos 5 conseils pour trouver le meilleur contrat  

1. Anticipez vos frais de santé

Vos besoins en matière de santé sont naturellement corrélés avec votre âge. Alors avant de choisir votre contrat, listez les éventuelles grosses dépenses de santé à venir, comme les soins dentaires, les problèmes auditifs ou encore les besoins en optique.

2. Prêtez attention aux garanties essentielles

Soyez vigilant sur ce que l'on appelle le "reste à charge" : il s'agit du montant à payer une fois le remboursement de la Sécurité sociale effectuée. Et c'est donc le rôle de la mutuelle que de vous accompagner dans ce reste à charge. Ainsi, en fonction du contrat choisi, vous serez plus ou moins bien remboursé. Cela est particulièrement vrai dès lors que les médecins appliquent des dépassements d'honoraires. 

Quels sont les postes de santé qui entraînent le plus de dépassement ?

• l'hospitalisation : les dépassements des chirurgiens et des anesthésistes, le forfait chambre individuelle…
• l'optique : les lunettes sont mal remboursées et le prix des verres et des montures sont généralement élevés ; 
• les soins dentaires ;
• l'auditif. 

3. Vérifiez le détail des garanties

Une fois les garanties essentielles couvertes, observez le détail des autres garanties. Il est important de faire le point avec votre assureur : 

• les médecines douces sont-elles prises en charge ? combien de séances sont remboursées ?
• un forfait pharmacie est-il prévu ?
• les cures thermales vous sont-elles remboursées ? 
• existe-t-il un forfait pour les opérations au laser des yeux ? 
• aide-ménagère, garde d'animaux : un service assistance est-il compris dans votre contrat ?

Autant de questions à poser avant de choisir votre contrat !

4. Arbitrez entre prix et garanties

Le prix n'est pas le seul indicateur dont il faut tenir compte. En effet, si vous optez pour un contrat de base et/ou moyen afin de faire diminuer le coût, sachez que ce n'est peut-être pas la meilleure stratégie… Vous allez sans doute, dans un premier temps, économiser, mais à terme, vous pourriez voir vos dépenses de santé s'alourdir (soins hospitaliers, longue maladie...).

Payer moins cher sa mutuelle peut s'avérer plus onéreux si vos garanties ne sont pas suffisamment importantes.  

5. Contournez les pièges

Prenez le temps de considérer votre contrat dans son ensemble. Par exemple, des délais de carence de 2 à 3 mois peuvent s'y cacher. S'il s'agit d'un contrat haut de gamme, ces délais n'existent probablement pas. Mais attention, il s'agit d'un détail préjudiciable, surtout si vous souscrivez un contrat au moment où vous avez besoin de soins spécifiques.   

Autre point de vigilance : la hausse annuelle des tarifs, qui intervient généralement le 1ᵉʳ janvier. Votre budget peut s'en trouver affecté : non seulement les primes augmentent avec l'âge, mais des révisions de cotisations peuvent intervenir en fonction du contexte économique.

Les tarifs des mutuelles ont subi une hausse record en 2024 de 8,1 % (source Mutualité française).

Trouver un contrat de mutuelle proposant des garanties adaptées à ses besoins et son budget n’est pas toujours facile pour un senior. En principe, le contrat devrait comporter des garanties renforcées sur l’hospitalisation, les soins dentaires et l’optique. D’ailleurs, il s’agit des postes des dépenses les plus onéreux, et seule une partie minime des frais est prise en charge par l’Assurance maladie.

Afin de pouvoir bénéficier d’une couverture complète à moindre prix pour sa mutuelle santé senior, il convient de faire jouer la concurrence. Et le moyen le plus simple et le plus efficace est de se faire aider par un comparateur en ligne. Ceci permet d’obtenir des devis de différents assureurs et de comparer les tarifs, mais aussi le niveau de couverture et les conditions de garanties (plafonds d’indemnisation, délais de carence, franchise, étendue géographique, etc.).

Les critères qui déterminent les tarifs d’une mutuelle santé senior

Les tarifs d’une mutuelle santé senior peuvent varier en fonction :

• de l’âge du souscripteur : à partir de 70 ans, les assureurs exigent des primes plus élevées en anticipant des soins de santé plus coûteux au fur et à mesure que l’âge avance.
• du niveau de garanties : logiquement, une formule économique qui propose une couverture de base est nettement moins chère qu’une formule haut de gamme intégrant des garanties étendues. Mais, dans tous les cas, il est toujours possible d’ajuster son contrat de mutuelle santé à ses besoins en y ajoutant des garanties optionnelles.
• de la zone géographique : les tarifs ne sont pas identiques pour toutes les régions de la France même pour un même niveau de garanties. Les cotisations perçues par les assureurs sont souvent moins élevées pour les seniors qui résident dans des zones rurales.
• des conditions de garantie : certains contrats fixent des limites d’âge des garanties tandis que d’autres imposent des plafonds d’indemnisation, des délais de carence et des franchises. Autre point à vérifier, la prise en charge des soins à l’étranger.

En principe, le prix mensuel d’une mutuelle santé senior qui propose une bonne couverture coûte entre 80 euros et 180 euros.

Obtenir rapidement des devis

La solution la plus simple et la plus pratique pour obtenir rapidement des devis et pouvoir comparer une dizaine d’offres en même temps est de recourir à un comparateur de mutuelle senior en ligne. Non seulement ceci permet de gagner du temps, mais aussi d’économiser (la démarche est gratuite).

En effet, il n’est pas nécessaire de contacter un à un les assureurs pour leur demander un devis. Avec le comparateur de mututelle de retraite.com, il suffit de quelques clics pour obtenir plusieurs devis détaillés.

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Changer de mutuelle à tout moment, c'est désormais possible 

Si vous estimez que votre mutuelle n'est pas adaptée à vos besoins ou que vos primes vous semblent trop élevées, vous avez la possibilité de changer de contrat à tout moment.

Depuis le 1ᵉʳ décembre 2020, il est possible de résilier son contrat de mutuelle santé à tout moment et sans pénalités, dès lors que votre contrat a plus d'un an.  Et ce, grâce au Décret de loi n° 2020-1438 du 24 novembre 2020 relatif au droit de résiliation sans frais de contrats de complémentaire santé. 

Cette possibilité de résiliation va clairement dans l'objectif de mettre en concurrence les contrats qui augmentent selon les compagnies et les contrats de manière parfois disproportionnée par rapport à l'inflation et à vos besoins.

Comment résilier votre contrat de mutuelle santé ?

Si vous avez décidé de résilier votre contrat, rien de plus simple :  il vous suffit d'adresser votre demande de résiliation (par courrier ou sur votre espace client) à votre mutuelle. Celle-ci dispose alors d'un mois pour : 

• résilier le contrat ;
• rembourser les éventuelles cotisations trop perçues.

Pour certaines compagnies, vous avez également la possibilité d'envoyer un mail ou un avis de dénonciation dans l'espace personnel sécurisé du site de votre assureur.

La plupart du temps, le nouvel assureur prend en charge les formalités de résiliation auprès de votre ancienne mutuelle.

Bon à savoir  : Cette mesure concerne aussi les contrats de mutuelles collectives obligatoires souscrites par les entreprises au bénéfice de leurs salariés. Dans ce cas, c'est l'employeur qui procède à la résiliation lorsque vous quittez l'entreprise, si vous ne désirez pas garder la mutuelle ou bien si vous ne remplissez pas les conditions pour pouvoir le faire.

Les cas particuliers de résiliation avant la 1ʳᵉ année de détention du contrat

Lorsqu'un changement de situation majeur intervient, le Code des assurances autorise une résiliation de contrat avant son 1ᵉʳ anniversaire. 

Quelles sont les situations prises en compte ?

• un mariage ou un divorce ;
• le décès du conjoint ;
• un déménagement ; 
• un changement de profession ;
• un départ à la retraite.

Vous disposerez de trois mois pour avertir votre assureur par lettre recommandée avec accusé de réception et vous devrez joindre un document attestant de votre nouvelle situation.

Comparer les offres de mutuelles 

Il existe sur le marché de très nombreuses mutuelles et une offre très large, sachant que les tarifs sont fixés librement par les assureurs.  Il est donc très important de comparer avant de souscrire à une mutuelle et d'analyser vos besoins, notamment sur les principaux postes de remboursements suivants :

• l'hospitalisation ;
• les soins courants ;
• les soins d'optiques ;
• les soins dentaires.

Retraite.com, en relation avec plus de 20 partenaires de mutuelles, vous propose de comparer gratuitement les offres du marché. 

Adopter de bonnes habitudes et oser en parler à son médecin

Choisir des protections adaptées

Quand faut-il réaliser un bilan auditif ?

Comment se passe un test d’audition ?

Changer de médecin traitant

Vous êtes libre de choisir et de changer de médecin traitant sans vous justifier : c’est un droit et ce dès vos 16 ans. Le rôle du médecin traitant est d’assurer le suivi médical d’une personne d’une façon régulière, ce qui lui permet de bien connaître son patient, et permet au patient de se sentir à l’aise.

Pour changer de médecin traitant, il suffit de déclarer le nouveau auprès de la caisse d’Assurance Maladie. C’est souvent le médecin qui s’occupe de la déclaration sous la simple présentation d’une carte vitale.
Vous pouvez vous procurer le formulaire de déclaration de médecin traitant sur l’une des 2 options suivantes :
• en le retirant dans votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie
• en ligne, sur le site www.ameli.fr.

Sachez également que votre nouveau médecin peut s’occuper de ces procédures sous justification de votre carte vitale. Dans ce cas, votre ancien médecin n’en sera pas informé. Libre à vous alors de récupérer au préalable votre dossier de santé.

Remboursements des soins

Le parcours de soins coordonnés consiste à consulter un médecin en priorité et permet d’avoir :

• de meilleurs remboursements de santé
• un meilleur suivi de votre dossier en cas de maladie longue.

Le remboursement avec un médecin traitant

Exemple d’une consultation de 25 € avec un médecin généraliste de secteur 1
Si vous faites appel à votre médecin traitant : la consultation est remboursée par l’Assurance Maladie à 70 % (soit 16,50 euros après déduction de 1 euro de participation forfaitaire)

Si vous ne faites pas appel à votre médecin traitant : la consultation est remboursée par l’Assurance Maladie à 30 %, soit 6,50 euros (après déduction de 1 euro de participation forfaitaire)

Faire appel à un médecin traitant présente donc 2 avantages majeurs :
• Vous êtes mieux soigné et mieux suivi
• Vous êtes mieux remboursé

Les principales différences entre mutuelle et assurance

Une mutuelle 

• Une mutuelle est une compagnie immatriculée au registre national des mutuelles et qui, de facto, est régie par le Code de la Mutalité
• C'est une entité à but non lucratif 
• Elle ne fait pas de bénéfices et "mutualise" les cotisations de ses adhérents
• Elle n'applique généralement pas de restriction d'âge ou de condition de ressources ou de santé

Une assurance 

• Elle est régie par le code des assurances
• Elle est une entité à but lucratif
• Ses bénéfices sont versés aux actionnaires
• Elle applique parfois des questionnaires de santé pour limiter son risque

Depuis le 11 janvier 2013 et le vote de "l’ANI" (Accord National Interprofessionnel), chaque société du secteur privé a une obligation de proposer une couverture santé à tous ses salariés. Le salarié peut-il refuser la mutuelle proposée par son employeur ?

Les salariés dispensés de souscrire à la Mutuelle d'entreprise

Au moment de l’embauche, certaines catégories de salariés peuvent refuser le contrat de mutuelle d’entreprise proposé par leur employeur. Sont concernés : 

• les personnes qui, du fait de leurs revenus, bénéficient de l’ACS (Aide à la Complémentaire Santé) ou de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire)
• les salariés à temps partiel et les apprentis dont la cotisation est égale ou supérieure à 10 % de la rémunération brute
• les salariés qui possèdent une couverture individuelle « Frais de santé »
• les salariés dont le conjoint travaille au sein de la même société
• enfin, les salariés déjà couverts par un régime collectif et obligatoire d’entreprise éligible aux exonérations sociales.

Que se passe-t-il si vous êtes déjà salarié dans une autre entreprise ?

Lors de la mise en place du dispositif de couverture santé, il est possible de refuser la mutuelle d'entreprise si vous êtes déjà salarié. Mais pour que votre refus soit accepté, cela doit résulter d’une "Décision Unilatérale de l’Employeur" (DUE)  avec une participation financière de votre part ou bien d’une prévention d’une faculté de dispense.
Dans chaque cas, une dispense d’adhésion doit être demandée par écrit.

Pouvez vous refuser la mutuelle d'entreprise si vous êtes en CDD ?

Si vous êtes en contrat à durée déterminée, en tant que salarié ou en tant qu’apprenti bénéficaire, vous pouvez refuser d’adhérer à la mutuelle d’entreprise sous deux conditions :

• Tout d’abord, l’acte juridique à l’origine de la mutuelle d’entreprise doit prévoir cette clause de CDD et d'exonération de Mutuelle
• De plus, il faut fournir un document attestant de la souscription d’une assurance santé complémentaire afin de valider que le salarié, même en CDD, a bien une couverture de santé

Dans le cas d’un CDD inférieur à un an, le refus d’adhésion est possible, mais toujours en le demandant par écrit.

Qu’est-ce qu’une mutuelle TNS ?

• Les frais d'optique
• Les frais dentaires
• Les frais d'hopitalisation
• les frais de médecine courante

En fonction des mutuelles, les garanties ainsi que les niveaux d’indemnisation diffèrent dans chaque contrat. Il est donc conseillé de bien étudier les taux de couverture des postes de remboursement qui vous concernent. Ainsi, n'optez pas pour un contrat avec une forte couverture de remboursement sur l'optique si vous ne portez pas de lunettes !

Les frais de santé du TNS

En France, il n’est pas obligatoire de souscrire à une mutuelle santé pour un TNS, mais il est conseillé de souscrire à une mutuelle car les frais de santé peuvent être très importants.

Concernant les tarifs d’une mutuelle TNS, ils varient en fonction du nombre de garanties que l’on choisit. Le taux de remboursement a aussi un impact sur le tarif d’une mutuelle, et certains critères comme votre âge ou votre situation familiale sont aussi à prendre en compte.

Pour payer votre mutuelle le moins cher possible tout en étant bien couvert, il s’agit de choisir uniquement des garanties qui sont réellement adaptées à vos besoins. Certaines ne vous serviront pas et il sera dans ce cas inutile d’y souscrire. À vous de comparer les différentes assurances et de choisir celle qui vous convient le mieux !

Qui puis-je ajouter à ma mutuelle santé ?

Quelles démarches effectuer ?

Depuis le 1er janvier 2020, un reste à charge maîtrisé était en vigueur,  le reste à charge zéro n'étant effectif que le 1er janvier 2021. Dans le cadre d’un contrat responsable, les patients bénéficient d’une prise en charge pleine et entière pour les aides auditives classées dans la catégorie 1.

Aides auditives : offre 100% santé sans reste à charge

Le 1er janvier 2020 est la date à laquelle le reste à charge zéro s’applique, et ce dans différents domaines de la santé. Dans l’audition notamment, un contrat « responsable » et la complémentaire santé solidaire (CSS) permettent à un assuré de bénéficier d’une prise en charge totale de ses prothèses auditives. Puisque la mise en place du dispositif est progressive, le « sans reste à charge » pour les aides auditives n'est effectif que depuis le 1er janvier 2021.

1er janvier 2021 : reste à charge zéro pour les prothèses auditives

Le panier de soins 100% santé sans reste à charge est appliqué depuis le 1er janvier 2021 par le biais des contrats responsables. Ainsi, les aides auditives classées dans la catégorie 1 (puisque 2 catégories de prothèses auditives existent désormais) sont entièrement prises en charge par l’Assurance maladie et la complémentaire santé.

Ainsi donc, l’offre 100% santé concerne les appareils à positionner derrière ou à l’intérieur de l’oreille, accessoires inclus (consommables, piles et accessoires). Le modèle présente au moins 3 des caractéristiques suivantes :

• Réducteur d’acouphène
• Connectivité sans fil
• Réducteur de bruit du vent
• Synchronisation binaurale
• Directivité microphonique adaptative
• Bande passante élargie ≥ 6 000Hz
• Apprentissage de sonie
• Réducteur de réverbération

1er janvier 2020 : reste à charge modéré ou maîtrisé pour les prothèses auditives

Le 1er janvier 2020, un prix plafonné fixé à 1 100 euros par appareil était entré en vigueur.

Dans le cadre d’un reste à charge maîtrisé ou modéré, l’assuré ne payait que 380 euros par oreille contre un reste à charge moyen de 930 euros en 2018, les 720 euros restants étant remboursés par la Sécurité sociale et sa complémentaire santé. L’amélioration des remboursements est effectif depuis le 1er janvier 2021 avec une prise en charge totale des dépenses pour les prothèses auditives de catégorie 1.

Par contre, les appareils regroupés dans la catégorie 2 ne bénéficient pas de l’offre 100% santé sans reste à charge. Il s’agit en effet de modèles à prix libre (non plafonné donc), remboursés par l’Assurance maladie au même niveau que les aides auditives de la catégorie 1.

L’assuré ne peut profiter pas de cette prise en charge totale lors d’un appareillage chez un audioprothésiste en l’absence d’une prescription médicale délivrée par un oto-rhino-laryngologiste.

A souligner également que le reste à charge zéro ne s’applique pas dans le cas d’un assistant d’écoute, un amplificateur de son non considéré comme étant un dispositif médical sur mesure prescrit par un oto-rhino-laryngologiste.

Etablissement d’un devis

Il incombe à l’audioprothésiste d’établir un devis normalisé précisant deux offres à savoir le panier 100% santé (sans reste à charge à partir de 2021) et le panier incluant les appareils non concernés par le reste à charge zéro. Après l’établissement de ce devis, un assuré peut bénéficier d’une période d’adaptation probatoire. Il s’agit d’une période de 30 à 45 jours durant laquelle le patient peut tester l’appareil. Dans le cas d’un essai non probant, l’assuré a la possibilité de renouveler l’expérience (période d’adaptation) avec une autre prothèse. A noter que ce test ne fait pas l’objet d’une facturation si l’assuré ne prend finalement pas l’appareil.

L’audioprothésiste précise également dans ce devis le bilan auditif de l’assuré (mesure de l’audition, examen des conduits auditifs, etc.), le mode d’emploi des éventuelles aides auditives, le coût de l’appareillage et des consommables. En principe, le suivi après l’appareillage ne fait pas l’objet de frais supplémentaires. Le devis fourni par le spécialiste inclut deux rendez-vous de suivi annuel et des séances de contrôle (après 3 mois, 6 mois et 1 an) pour s’assurer de l’efficacité de l’appareil et pour le régler si besoin est.

A noter que les spécialistes de l’audition sont tenus de mettre en évidence sur leur vitrine les prestations qu’ils proposent et les tarifs appliqués. 

La mise en place progressive du panier de soins 100% santé sans reste à charge a été progressive à partir du 1er janvier 2020. Désormais, le sans reste à charge est en place.

Panier 100% santé pour les soins dentaires

Depuis le 1er janvier 2020, le « reste à charge zéro » est en vigueur pour les soins dentaires. La mise en place progressive de ce dispositif a permis aux Français, jusque-là réticents en raison de frais dentaires exorbitants, de mieux se soigner. Désormais, les soins sont pris en charge en intégralité par l’assurance maladie et la mutuelle santé de la personne concernée.

Conditions d’application du « sans reste à charge »

Il faut tout de même préciser que des conditions sont à remplir pour que le « sans reste à charge » soit appliqué.

• Prothèses dentaires entièrement prises en charge

Le « panier de soins 100% santé » sans reste à charge s’applique en fonction du traitement et des caractéristiques de la prothèse dentaire à poser. Le type et la localisation de la dent à soigner sont également déterminants, tout comme les matériaux choisis pour effectuer les soins.

Concrètement :

• Prix plafonds

Des prix plafonds sont par ailleurs imposés pour certains soins dentaires. C’est-à-dire que le dentiste doit respecter ce plafonnement établi au 1er janvier 2020 lors de la facturation. Le dépassement de ces limites ne permet pas d’appliquer le reste à charge zéro.

• Non concernés

Il existe des actes et des soins dentaires non compris dans le « panier de soins 100% santé » sans reste à charge. Il y a entre autres les implants et le détartrage.

Etablir un devis

Il incombe au dentiste d’établir un devis dans lequel il propose au patient trois niveaux de prise en charge à savoir :

• panier de soins 100% santé,
• reste à charge maîtrisé
• et prix libre.

Pour le prix libre en revanche, le dentiste n’est pas tenu d’appliquer un tarif dans la limite d’un plafond. Ce devis concerne par exemple la pose d’un implant.

A noter que le dentiste est en droit de refuser le reste à charge zéro. Il est donc conseillé de bien se renseigner avant les soins. Toutefois, le syndicat des Chirurgiens-Dentistes de France (COF) a signifié que « la grande majorité des praticiens effectuent la plupart des actes en reste à charge zéro ou en panier modéré. »

Les besoins en soins médicaux d’un retraité ne sont pas les mêmes de ceux d’un actif, d’où l’importance de souscrire la complémentaire santé adéquate. Il existe sur le marché de nombreuses offres qui diffèrent en termes de coût et de niveau de garantie.

Quelle complémentaire santé senior choisir ?

Le passage à la retraite est une étape importante en termes de santé. Les seniors doivent en effet penser à adapter leur complémentaire santé à leur nouvelle situation de retraité. Il va sans dire que le choix doit être fait suivant les réels besoins de l’assuré. Ce dernier peut être tenté de maintenir sa couverture d’avant la retraite, cette éventualité présente cependant des inconvénients certains, surtout en termes de coût. Alors que faut-il considérer lors du choix d’une mutuelle santé une fois à la retraite ?

Anticipation

Au fur et à mesure que l’âge avance, l’état de santé d’un senior décline. Dans le choix de sa mutuelle santé, le retraité doit donc prendre en considération les maladies les plus fréquentes chez les seniors. En plus des rendez-vous chez le médecin généraliste, les retraités peuvent être amenés à consulter périodiquement d’autres spécialistes : dentiste, ophtalmologiste, oto-rhino-laryngologiste (ORL)… A noter que les problèmes liés à l’audition, la vue et la dentition peuvent générer d’importants frais selon les cas (chirurgie ou appareillage entre autres).

Bien que tous les seniors ne présentent pas les mêmes besoins de santé, il y a des garanties à privilégier lors de la souscription d’une complémentaire santé telles que :

• Le remboursement des soins lors d’une hospitalisation (entre autres chirurgie, séjour et éventuellement chambre privée)
• La prise en charge des soins optiques, notamment le remboursement de la monture et des verres. Il faut préciser en effet que pour une monture et des verres progressifs, la facture peut s’élever en moyenne à 450 euros.
• Le remboursement des soins dentaires, dont la prise en charge d’une prothèse ou d’un éventuel appareillage
• La prise en charge des soins auditifs, notamment l'achat de prothèses auditives. Pour un appareil auditif, le coût peut aller jusqu’à 2 000 euros pour une oreille. Et plus, les frais sont élevés et plus le reste à charge est important. Dans le cas d’un appareillage auditif, le reste à charge peut atteindre les 1 000 euros par oreille. Le reste à charge zéro est en vigueur depuis le 1er janvier 2021 mais uniquement pour les prothèses auditives de catégorie 1.

Faire jouer la concurrence

Il existe sur le marché un grand nombre d’offres de complémentaires santé senior. Pour faire le bon choix, un retraité peut demander un devis à plusieurs mutuelles afin de comparer les coûts et les garanties. Pour trouver la meilleure offre, il est possible de s’adresser à un courtier en ligne afin que ce dernier puisse sélectionner le contrat répondant en tout point aux attentes de la personne concernée.

Par ailleurs, des points sont à vérifier lors du choix d’une mutuelle santé senior. Il y a entre autres le délai de carence habituellement imposé lorsqu’il s’agit d’un contrat de mutuelle haut de gamme.

Pour rappel, le délai de carence est une période définie dans le contrat durant laquelle l’assuré cotise, mais ne profite pas encore des garanties proposées dans son contrat. Autrement dit, si l’assuré a besoin de soins médicaux durant ce délai, sa complémentaire santé ne peut pas couvrir les dépenses.

En revanche, les complémentaires santé responsables et solidaires ont actuellement du succès. Ces mutuelles ont en effet l’avantage de proposer de meilleurs remboursements à condition de respecter le processus de soins établi (parcours de soins coordonné).

En bref, la complémentaire santé permet à un senior de bénéficier de soins adéquats avec un reste à charge raisonnable, voire nul. Par ailleurs, pour ne pas être considéré comme personne à risque, il est conseillé de souscrire une complémentaire santé senior avant 65 ans. Au-delà de cet âge en effet, il peut être difficile de trouver un bon contrat de complémentaire santé.

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